Holzhammerdiplom

          
Antragsteller
Call:       
Name/Vorname:   
Straße:      
Land:       
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Ort:        
E-Mail:      
Datum:       

Funkverbindungen

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     (sieben Eintragungen sind erforderlich, DX = 3)

Ich versichere mit der zusätzlichen Angabe meines Calls ausdrücklich, o.g. Funkverbindungen getätigt zu haben und das mir die QSL-Karten vorliegen. Außerdem bestätigen die beiden genannten (oder ein OVV oder QSL-Manager) die Richtigkeit meiner Angaben.

   Mein Call  Prüfer-Call 1:  Prüfer Call 2:

Den Diplomkostenbetrag gem. Ausschreibung habe ich auf das Konto des DARC Ortsverbandes Gemünd, G22, Holzhammerclub
IBAN-Nr.DE36 3706 9720 0076 6910 10 bei der VR Bank Nordeifel angewiesen.

Mir ist bekannt, das der Diplomantrag erst bearbeitet wird, wenn mein Betrag beim Holzhammerclub verbucht wurde.